Definir lo que es un duelo complicado es difícil y con frecuencia se realiza bajo términos muy genéricos e imprecisos. Es un fenómeno idiosincrático en el que la respuesta estará determinada por un elevado número de factores relacionados con la pérdida, sus circunstancias, las características personales del doliente, el apoyo social que reciba y el marco cultural en el que se desarrolla. Por lo tanto, puede aparecer un abanico de respuestas adaptativas para un individuo en una circunstancia y la misma muy distinta para otro en otro contexto.
Esta amplia variedad de expresiones dificulta enormemente el reconocimiento del duelo complicado, a demás que se añade que, a diferencia del duelo normal, el duelo complicado no es un proceso con etapas que podamos reconocer sino el “fracaso o incapacidad para afrontarlo que impide alcanzar los niveles de bienestar emocional y de funcionamiento previo”
El criterio cronológico es el que se emplea con más frecuencia para diferenciar el duelo normal del complicado como las preocupaciones y pensamientos sobre la muerte y el fallecido o la dificultad para aceptar la muerte, son normales si se expresan poco tiempo después de la pérdida, pero son indicios de complicación si persisten por un tiempo prolongado.
Se considera duelo complicado a la presencia de síntomas relacionados con el duelo un tiempo superior al que se considera adaptativo, tiempo aún en discusión, algunos autores consideran que es entre 4 a 6 meses, otros desde un año a un año y medio. Lo cierto es que hay individuos que requieren más tiempo para adaptarse a la pérdida y no es posible aplicar un límite cronológico estricto.
Se ha intentado establecer si existe algún signo o síntoma característico del duelo complicado pero la variable expresión de las respuestas al duelo lo hacen difícil. Los síntomas que no están relacionados con deterioro en el ajuste del individuo deben considerarse normales, y aquellos que muestran riesgo de perturbar el bienestar y adaptación debe ser considerado como indicativos de duelo complicado, como el nivel de rendimiento en sus ocupaciones y en su desarrollo social.
Horowitz y cols. (1997) realizaron un intento de delimitar el cuadro clínico y crearon un grupo de signos y síntomas que podrían ser considerados como criterios diagnósticos del trastorno por duelo complicado:
· Recuerdos o fantasías intensivas relacionadas con la relación perdida
· Períodos intensos de intensas emociones relacionadas con la perdida.
· Anhelo y deseo intenso de que el fallecido esté presente
· Sentimientos de soledad o vacío
· Permanencia excesiva en lugares, actividades y personas que recuerdan al fallecido
· Trastorno del sueño
· Pérdida de interés en el trabajo, a nivel social o en las actividades lúdicas alcanzando la mala adaptación.
Factores de Riesgo generales
· Circunstancias traumáticas, muerte de esposo, hijo, o de un padre; muerte inesperada, repentina y fuera de tiempo, muertes múltiples, muerte por suicidio, muerte por homicidio, personas vulnerables - baja autoestima en general, desorden psiquiátrico previo, amenazas o intentos de suicidio previos, familia ausente o inútil.
Factores de riesgo específicos:
· Vínculo ambivalente con el fallecido, vínculo dependiente o interdependiente con el fallecido, apego inseguro a los padres durante la niñez
Predictores del duelo patológico
Aunque no existe unanimidad en la bibliografía consultada, a cerca de las variables pronóstico que van a provocar la transformación de una reacción de pesar normal en una reacción de duelo patológico, señalaremos las siguientes:
- La falta de salud física o mental previa es el mejor predictor de desenlace negativo. Es acusado el riesgo de suicidio en sujetos alcohólicos.
- La ambivalencia afectiva con agresividad en la relación preexistente con el difunto.
- La frecuencia de duelos repetidos.
- Se acepta una mayor fragilidad en el varón con respecto a la mujer.
- La muerte repentina no es un factor general que acentúe la intensidad de los desajustes de los familiares. Incluso la prolongación de la enfermedad terminal, puede provocar con mayor facilidad un desenlace negativo.
- La presencia de síntomas de alarma: ideas de suicidio en el primer mes, retardo psicomotor, culpabilidad morbosa
Manifestaciones clínicas del duelo complicado, no resuelto
En esta clasificación se abordan las alteraciones en la intensidad ya sea por exceso (excesivas, atípicas o de duración más allá de lo aceptado) y por defecto (ausencia de manifestaciones)
La incidencia y prevalencia de este cuadro clínico oscilan, entre el 5 y el 20 % de las reacciones de duelo.
Bourgeois distingue diferentes modalidades de duelo complicado, alguna se superponen entre sí.
Duelo ausente o retardado: Cuadro de ansiedad intenso, se produce una negación de fallecimiento con una esperanza infundada de retorno del finado, padeciendo un intenso cuadro de ansiedad. Se detiene la evolución del duelo en la primera fase.
Duelo inhibido: Se produce una “anestesia emocional”, con dificultad para expresar las manifestar las emociones de la pérdida. No hay manifestación de pérdida. El componente emocional del duelo es tan doloroso que el individuo emplea mecanismos que bloquean el dolor.
Duelo prolongado o crónico: Con persistencia de la sintomatología depresiva, más allá de los 6-12 meses. El duelo se detiene en la segunda fase.
Duelo no resuelto: Similar al anterior, permaneciendo el paciente “fijado” en la imagen de la persona fallecida y en las circunstancias que rodearon su muerte, sin volver a su vida habitual. Cede la sintomatología depresiva. El duelo se ha detenido entre la segunda y tercera fase.
Duelo intensificado: Se produce una intensa reacción emocional tanto precoz como mantenida en el tiempo.
Duelo enmascarado: Se manifiesta clínicamente por síntomas somáticos, con respuesta emocional normal o escasa
Reacciones de aniversario anormalmente dolorosas: Más allá del primer año, se presupone que las reacciones de aniversario, no deben conllevar un serio recrudecimiento de las emociones.
2. Duelo psiquiátrico
Se produce la aparición de un verdadero trastorno psiquiátrico, cumpliendo todos los criterios para su diagnóstico.
Hanus, señala la predisposición de las personalidades de tipo narcisista a sufrir esta modalidad de duelos porque son particularmente sensibles a la pérdida de sus objetos amados. Distingue varios tipos clínicos:
Histérico: El deudo se identifica con la persona fallecida, presentando el mismo cuadro que motivó su fallecimiento.
Obsesivo: La ambivalencia emocional a la que normalmente se enfrenta la persona obsesiva, crea en él fuertes sentimientos de culpa, que suelen abocar en una depresión grave y prolongada.
Melancólico: Este cuadro clínico destaca la pérdida de la autoestima, síntomas depresivos graves y la ideación suicida.
Maníaco: (Manía del duelo). Se produce un cuadro de excitación psicomotriz, hiperactividad y humor expansivo que evoluciona posteriormente a un cuadro depresivo.
Delirante: delirios y alucinaciones excluyendo voz e imagen perdida.
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