domingo, 2 de diciembre de 2012

TAREAS DEL PSICÓLOGO EN PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN DE LA SALUD EN ATENCIÓN PRIMARIA

Las actividades de promoción y prevención de la salud, incluyen una amplísima variedad de tareas que en su conjunto pueden llegar a considerar gran parte de la vida cotidiana de una población. Promoción, prevención primaria, secundaria y terciaria recorren un espectro tan amplío de programas y actividades que puede abarcar desde el control del medio ambiente y de las condiciones laborales y socioeconómicas de los sujetos, hasta la actividad de la educación sanitaria que realiza el médico o ATS. En su consulta diaria, pasando por la realización de programas preventivos (alcoholismo, tabaquismo, alimentación, primeros cuidados del niño, psicoprofilaxis obstétrica, etc.). La ejecución efectiva de gran parte de estos programas requiere, generalmente, la coordinación interinstitucional, con coordinación de competencias que pueden estar distribuidas en varios ministerios o en niveles administrativos distintos. La ausencia o presencia de esta coordinación facilitará o dificultará ampliamente la concatenación de cada una de las tareas preventivas, desde la actividad diaria que pueda hacer un maestro con sus alumnos cuando esté realizando educación sanitaria, hasta la confección de normativas pertinentes y dispositivos de control. La actividad preventiva de un Equipo de Atención Primaria (EAP) va a estar influenciada, muy decisivamente, por como esté de desarrollado ese marco general de fondo tan vasto y complejo. Tanto es así que determinados programas preventivos, como son los de salud escolar, sólo van a poderse realizar plenamente desde el EAP si existe una suficiente coordinación inter-institucional (educación-sanidad) o si existen suficientes recursos para equiponderar la relación actividades asistenciales-actividades preventivas. Si se produce un suficiente desarrollo de ese marco general, y con una adecuada relación EAP -unidades de salud mental, y si la presión asistencias no colapsa la posibilidad de desarrollar programas preventivos, entonces puede pasarse a señalar en qué actividades puede intervenir el psicólogo. En cualquier programa preventivo van a realizarse en mayor o menor medida actividades de educación para la salud, en las que generalmente se incluyen unidades informativas y grupos de discusión que, dependiendo del programa (s. escolar, psicoprofilaxis obstétrica, tabaquismo, alcoholismo, alimentación, etc.) tiene como objetivo genérico el cambio o mantenimiento de actitudes y pautas de comportamientos. El cambio de actitudes tiende a mantenerse más efectivamente cuando las unidades informativas se realizan con contenidos no amenazantes (JANIS; FESHBACH, 1953), precisamente los que atienden a no aumentar la tensión o la ansiedad latente que esté presente en las actitudes y los comportamientos a cambiar (tabaco, alcohol, exceso de alimentación, etc.). Emplean contenidos positivos que marquen el carácter saludables de la nueva conducta a conseguir, el efecto se mantiene más establemente. Otro aspecto psicológico a incluir en las unidades informativas es el que hace sugerencia a los estereotipos y creencias que están presentes en las actitudes y comportamientos de la población (FISH BEIN; AIZEN; 1975, 1980), por ejemplo, en un programa de prevención del tabaquismo o alcoholismo en la población adolescente o joven, las unidades informativas han de confeccionarse teniendo en cuenta la identidad personal en la adolescencia, la actitud crítica y al mismo tiempo imitativa del comportamiento del adulto, y el conjunto de creencias y estereotipos en función de los cuales puede asociarse el ser adulto o tener superadas ciertas dificultades de relación interpersonal, etc., al hecho de fumar o beber. Por otra parte, para que los contenidos de las unidades informativas se fijen más establemente es más efectivo colocar dispositivos grupales inmediatamente después de la información, por lo tanto, otro a parte importante que hace la Psicología Social a los programas preventivos de salud es, pues, el conjunto de técnicos grupales y metodología de grupos de discusión. Dependiendo del programa, del tipo de población, y de las disponibilidades reales de dedicación el psicólogo podrá emplear el tipo de técnica grupa¡ que mejor se ajuste a las condiciones concretas. Ahora bien, los programas han de realizarse necesariamente con un abordaje interdisciplinar, en coordinación con profesionales pertenecientes a distintas ciencias (médicos, maestros, ATS, asistente social, etc.) y, en ocasiones, coordinando distintas instituciones (sanidad, educación, administración local, servicios sociales, etc.) y, precisamente, realizando una tarea en la que se van a tener que ajustar las distintas competencias y funciones, con lo que en última instancia en el propio equipo se va a crear una dinámica de cambio o de resistencia al cambio cuya resolución final puede ser potenciadora o anuladora del programa preventivo. Además ha de considerarse que determinadas creencias y estereotipos, presentes en determinados grupos de población a los que va dirigido una determinada actividad preventiva, también están presentes en el propio equipo interdisciplinario e inter-institucional, operando también en el seno del equipo como factores resistenciales a la confección del programa. Con lo que puede llegarse a la conclusión de que, quizá, sea necesario, en algunas ocasiones, que el propio equipo disponga de espacios de clarificación y de limitación de las nuevas tareas y funciones preventivas. Por último, señalar una aportación muy concreta, también proviniente de la Psicología Social, que puede ser de gran utilidad para contrarrestar los efectos del boicot institucional a un determinado programa. Tal es la metodología de intervención en una institución, el diagnóstico institucional previo a la intervención, el estudio de las fases de intervención en cada uno de los estamentos institucionales y la metodología de evaluación de este abordaje institucional, que pueden facilitar muy decisivamente la implementación de programas preventivos en instituciones como colegios, club de tercera edad, instituciones juveniles, hospitales, etc.
 
BIBLIOGRAFÍA
Janis Fesbbach: «Effects of fear arousing communications journal. Of abnormal and social psychology». 1953, 48 (1), 78-92.
Fisbbein, y Aizen: «Understanding attitudes and predicting social behavior prentice-hall». N. Jersey, 1980.
Brown, J. A. C.: «Técnicas de persuasión». Editorial Madrid, 1978.
Insko, CH. A.: «Theories of attitude change». Appleton Century Crofts, Nueva York. Esteban Carrasco, y José Puig: «Grupos de educación para la salud en un programa de salud escolar». Madrid, 1990.
A. Avila: «Perspectivas de la intervención en Psicología Comunitaria. Algunas experiencias de Madrid y su área». Universidad Complutense de Madrid. Madrid, 1985.

PROGRAMA DE INTERVENCION PREVENTIVO PROMOCIONAL INSM HD-HN

Departamento de Investigación, Docencia y Atención Especializada de Promoción de la Salud Mental y de Prevención de los Problemas Psicosociales (DEPROM)
Cuenta con dos áreas
I ÁREA DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD MENTAL
Fin: Contribuir a mejorar la calidad de vida de la población Propósito: Innovación de modelos tecnológicos y procedimientos de promoción de estilos de vida saludable en la población.
ACTIVIDADES:
  • Campañas de promoción de salud Mental “Estilos de Vida Saludable”
  • Educación en medios de comunicación masiva.
  • Asesoría a organizaciones e instituciones en contenidos de salud mental.
  • Elaboración de material educativo y de difusión:
    • Tríptico: Pautas de crianza
    • Tríptico: Habilidades Sociales
    • Cartillas: Habilidades Sociales
  • Guías de promoción de salud mental para niños de primaria.
  • Manual de habilidades sociales en el adolescente escolar.
  • Guía de pautas de crianza para la prevención de la violencia en el niño.
  • Guía de habilidades sociales para la convivencia en pareja.
II AREA DE PREVENCIÓN:
2.1 PROGRAMA DE LA PREVENCIÓN DELA VIOLENCIA FAMILIAR:
Objetivo: Generar modelos de la prevención de la violencia familiar
ACTIVIDADES:
  • Capacitación a docentes del nivel primaria sobre el manejo de la guía de “pautas de crianza de los hijos”.
  • Capacitación a personal de la municipalidad sobre: “Habilidades para convivencia en pareja”.
  • Construcción y validación de instrumentos:
  • Guía educativa para la crianza de los hijos para prevenir el maltrato en el niño.
    Guía “Habilidades para la convivencia en pareja”.
  • Investigaciones:
  • Estilo de crianza de las madres de familia de los centros educativos de educación primaria del distrito de Independencia.
  • Efectividad de un programa de “Pautas de crianza de los hijos”.
  • Efectividad de un programa de “Habilidades para la convivencia en pareja”.
2.2 PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE LA VIOLENCIA JUVENIL:
 Objetivo: Generar modelos de Prevención de la violencia juvenil.
Actividades Preventivas:
  • Desarrollo de habilidades sociales en grupos de adolescentes.
  • Capacitación a personal de la red primaria en Habilidades Sociales para la prevención de las conductas violentas.
  • Asesoría y seguimiento a docentes capacitados para implementación y desarrollo de habilidades sociales en su aula escolar.
  • Programas de intervención en conductas disruptivas en el aula escolar
Instrumentos:
Manuales
  • Manual de habilidades sociales para la prevención de las conductas violentas con formación de grupos.
  • Manual de Habilidades Sociales para adolescentes escolares
Pruebas de Evaluación
  • Listado de Habilidades Sociales
  • Cuestionario de Cólera, Ira y Agresividad
Investigación:
  • Efectividad de un programa de habilidades sociales en adolescentes escolares para la prevención de las conductas violentas.
Artículos escritos:
  • Sistematización de un programa de intervención de habilidades sociales en un centro educativo del distrito de San martín de Porres.
2.3 PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE PROBLEMAS DE SALUD MENTAL EN DESASTRES.
    Programa de tipo promocional preventivo de salud mental en comunidades en riesgo y/o afectadas en desastres.
    Ubicación : Urbanización San Diego – San Martín de Porres. Distrito de Paramonga, Ámbar, Distrito de Coayllo, de Yauyos y en comunidades en riesgo y/o afectadas por desastres.
    Objetivo: Generar modelos Preventivos de Salud Mental en comunidades en riesgo y/o afectadas en desastres.
    Desarrollar habilidades preventivo promocionales de salud mental en poblaciones en riesgo y/o afectadas por desastres para favorecer afronte adecuado, desarrollar conductas adaptativas y aminorar daño de los mismos.
    Líneas de trabajo:
    Área de Promoción – Prevención:
    • Sensibilización a pobladores y a los actores sociales de comunidades en riesgo y/o afectadas por desastres para implementar programa preventivo promocional de salud mental en la comunidad.
    •   Encuentro de Líderes.
      •  Organización y Fortalecimiento de Comités Locales de Salud Mental.
    • Asesoría a instituciones y organizaciones sobre programa preventivo de salud mental en desastres.
    • Capacitación de agentes comunitarios y personal de la red primaria en el sistema modular “Salud Mental en el afronte de Desastres”.
    • Elaboración de Material Educativo: Afiche, tríptico y rotafolio Salud Mental y desastres.
    • Talleres para Niños: Fortaleciendo mis emociones, ”Fomento de Conductas Sociales positivas en niños de comunidades en riesgo a desastres”.
    • Educación a grupos de riesgo: Información sobre aspectos preventivos.
    • Participación e integración con instituciones que trabaja en el área de desastres.
Área de Investigación:
Diagnóstico de salud mental de comunidades de Ámbar, Paramonga.
Publicaciones:
    • Módulos de Capacitación para Agentes Comunitarios “Salud Mental en el Afronte de Desastres”.
    • Sistematización de la experiencia “El Agente comunitario y los talleres de Expresión de Emociones”.
    • Experiencia de Intervención de Salud Mental Comunitaria en una población Afectada por desastre en el Distrito de Ámbar 1998-1999. En Anales de Salud Mental 1999, Vol XV, Ns. 1y2. Instituto Nacional de Salud Mental ”Honorio Delgado- Hideyo Noguchi”:
Atención:
Participación en brigadas de apoyo ante eventos inesperados

LA PREVENCION EN SALUD. ALGUNOS REFERENTES CONCEPTUALES.

" Arbol que crece torcido… ¿jamás su tronco endereza?"
Le pregunté a mi preciosa hija que curioseaba sobre lo que yo estaba escribiendo, sobre qué pensaba ella alrededor de la duda con la que inicié este artículo: "Arbol que crece torcido ¿jamás su tronco endereza?", y ella muy segura y rápida me contestó: "jamás, por casa de Dora hay un arbolito que siempre que yo paso sigue jorobado". Creo que tiene algo de razón, creo que lo mejor es evitar que llegue a nacer torcido.
"Una sociedad en condiciones de abordar el peldaño preventivo en toda su plenitud (social, medio ambiental, laboral) supondría una madurez tal que, en una escala de Maslow, de la satisfacción de las necesidades colectivas, podría denominarse de Autorrealización social "( Niño J, 1996, Pág. 75). Este podría ser sin duda el motivo fundamental de la dedicación de todo este trabajo al abordaje de la prevención en salud. 
"Más vale precaver que tener que lamentar".
Una inadecuada utilización del concepto de prevención, podría ser el centro de múltiples confusiones que en el nivel de nuestras prácticas de salud han estado presentes.
La palabra prevención , del verbo prevenir, es definida como " preparación, disposición que se toma para evitar algún peligro. Preparar con anticipación una cosa"( Larousse, 1950, Pág. 755 ). Queda claro entonces que al utilizar este término nos referimos a una acción de carácter anticipatorio. Pero tendríamos que preguntarnos, lógicamente y este sería uno de los primeros "peligros", ¿ a qué nos anticipamos?. Si es anticiparnos al peligro, o si es anticiparnos a que las cosas puedan ser mejor de lo que son. Puede incluso que la anticipación sea tan solo un alerta. Este aparente juego de palabras lo considero esencial en el análisis posterior que sobre las prácticas de prevención en salud realizaré, toda vez que la representación científica de un término en lo que a su contenido personal se refiere no está del todo desvinculada a la representación natural del portador acrítico. 
También pudiéramos pensar, siguiendo a Foucault, que la prevención es el "arte de corregir", que es un medio de "buen encauzamiento" que, mal aplicado, podría tornarse en peligroso. (Foucault M, 1976). Tendríamos aquí otro peligro relacionado con la magnitud del término y la definición de sus límites. El buen encauzamiento de la prevención es lo que nos puede definir su legitimidad, es lo que puede evitar una posible "perversión" de la prevención. Leí en una simpática novela lo siguiente:…"Como sabía que la música de miedo era compañera inseparable de toda clase de horrores, en vez de gozar del tema de amor, siempre estaba pendientísima de detectar la mínima variación en la melodía para cerrar los ojos y evitar el sobresalto en el alma. Todo el mundo sabía que ese tipo de angustias eran muy malas para la salud. Tan era así que la Secretaría de Salubridad y Asistencia acababa de prohibir la inclusión de música de susto en las películas porque afectaba tremendamente el hígado de los espectadores…" (Esquivel L, 1995, Pág. 76). 
La prevención como concepto tiene sus límites, los límites de la lógica y de lo natural. Tampoco "vivir es para morirse"( Colado P, 1996, Pág. 82). Se pueden llegar a prevenir cosas absurdas para evitar "peligros" para nuestra vida, o ya introduciendo otro debatido término, para lograr una adecuada salud
La "perversión" de la prevención, también podemos referirla a la interpretación de múltiples acciones, que sin una adecuada sistematicidad y rigor se pueden calificar como preventivas, dándole una ilegitimidad al concepto que le hace perder su valor. Llega entonces a ser tan indefinido y diluido, que impide el reconocimiento y le resta cientificidad a las prácticas de prevención.

EL "BUEN ENCAUZAMIENTO" DE LAS PRÁCTICAS DE PREVENCIÓN EN SALUD.

" De buenas intenciones está lleno el camino del infierno".
En los últimos años las definiciones de las Políticas de Salud han pasado a considerar especialmente el valor de las prácticas de Prevención. Estas han sido definidas sobre todo "como aquellas actividades que permiten a las personas tener estilos de vida saludables y faculta a las comunidades a crear y consolidar ambientes donde se promueve la salud y se reduce los riesgos de enfermedad. La prevención implica desarrollar acciones anticipatorias. Los esfuerzos realizados para "anticipar" eventos, con el fin de promocionar el bienestar del ser humano y así evitar situaciones indeseables, son conocidos con el nombre de prevención"( OPS, 1995). "Trabajar en prevención es trabajar con las causas reales o hipotéticas de algo que, de dejarlo pasar ahora para tratarlo después significaría un gran costo en dinero, en sufrimiento, en expectativas de vida".( Topf J, 1996, Pág. 6 ). 
La Prevención en el campo de la Salud implica una concepción científica de trabajo, no es sólo un modo de hacer, es un modo de pensar. Es también un modo de organizar y de actuar, un organizador imprescindible en la concepción de un Sistema de Salud. Un Sistema de Salud es más eficaz en la medida que prevenga más que cure. Es más eficaz desde el punto de vista social - socialmente no es lo mismo una sociedad con avances cualitativos y cuantitativos en lo que a indicadores de salud se refiere, lo cual implica un bienestar de sus miembros y un mayor desarrollo socioeconómico. Es más eficaz económicamente - curar implica la inversión de una mayor cantidad de recursos económicos, de mayores gastos. Lo más importante es que es más eficaz porque, como se señala en el campo específico de las acciones profesionales del psicólogo, la prevención persigue "la identificación de aquellos factores que permitan promover la salud y la puesta en marcha de diferentes intervenciones , de cara a mantener saludables a las personas" ( Guiofantes S, 1996, Pág. 31) y es precisamente el nivel de salud de las personas el máximo indicador de eficiencia de un sistema de salud cualquiera.
Es difícil pensar en la prevención sin pensar en los cambios imprescindibles de estructura de un Sistema de Salud, pero sobre todo en los cambios de los modos de pensar, de los modelos teóricos de partida, de las epistemologías, filosofías y hasta sistemas de creencias tan fuertemente arraigados en los profesionales que laboran en el campo de la salud y en las distintas disciplinas científicas en las que basan sus acciones. Estos cambios que debieran a nuestro juicio enunciarse en principios generales de las acciones de prevención en salud, serían los que podrían conducir a las tareas de prevención por un camino bien encauzado.
Intentemos entonces la valoración en el presente trabajo de al menos uno de los puntos esenciales de discusión en los que debemos trabajar y que pudieran convertirse en posibles principios generales que sirven de sustento a las prácticas de prevención en el campo de la salud.Me estoy refiriendo al punto de partida: a los referentes conceptuales. 

REFERENTES CONCEPTUALES.

La prevención es sobre todo, definida como la protección contra los riesgos, las amenazas del ambiente, lo que significa, inevitablemente la acción mancomunada de las Instituciones de Salud , de las comunidades, y de las personas que más que integrarlas las instituyen. En la Primera Conferencia Internacional de Promoción de Salud, realizada en Ottawa en 1986 con el patrocinio de la OMS se señala que es necesario facilitar el proceso según el cual se puede movilizar "a la gente para aumentar su control sobre la salud y mejorarla…para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social… ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente". Para lograr verdaderamente esto es imprescindible comprender que el desarrollo de la Salud no se puede reducir a la lucha contra la enfermedad, a las prácticas clínicas tradicionales.
Las prácticas de prevención no se pueden quedar entonces amarradas a viejos problemas y esquemas, insistiendo fundamentalmente y apenas en lo que muchos llaman los "comportamientos sanos" (Kasl S.V., Cobb S. 1966), que se asocian a diversos aspectos, ámbitos y procesos vitales del ser humano pero vistos muy puntualmente, y además han estado, al menos parcialmente, viciadas de formalismos y deficiencias conceptuales fundamentales. Abrir nuevas perspectivas en este sentido implica la realización de un análisis crítico que pase por el sostén conceptual, técnico e instrumental que han avalado estas prácticas.
Un primer análisis debería ir por la vía de la delimitación de los obstáculos, de aquellas cosas que dificultan la tarea de prevención. Veamos los más significativos, tomando como punto de partida una visión autocrítica de algunas características, de ciertos modos en que muchas veces hemos desarrollado nuestras acciones de salud. Me basaré en esta parte en los trabajos del Dr. Manuel Calviño , donde ha abordado esta problemática.( Calviño M, 1995, 1996).
  1. Un primer obstáculo es la forma MODELAR en que se han concebido las prácticas de salud. Esto es algo a lo que se ha hecho referencia en otros trabajos (Calviño M. 1995). En esencia se trata de un paradigma de funcionamiento muy arraigado en todas las prácticas profesionales, especialmente las del Modelo Médico tradicional, según el cual la condición de profesional da una posición de predominio sobre la determinación de las conductas a seguir en una cierta relación por parte de los que serían el objeto de la acción profesional. El lugar del profesional se representa como el lugar del dominio de un modelo a alcanzar (puede ser un modelo teórico, o incluso personal). Se da una diada, donde de una parte está el médico concebido como el único que tiene que saber que es lo que hay que hacer, y de otra parte, el paciente, como el que tiene que hacer lo que le digan, el primero oferta un modelo a seguir y el segundo lo realiza. 
  2. Este enfoque modelar esconde relaciones de poder-subordinación, dando una suerte de "hegemonismo paradigmático" al médico, y por ende a la comprensión "medicalista" de la enfermedad y la salud. Esto reduce considerablemente la posibilidad de una acción con una participación equiparada y de colaboración, elementos imprescindibles en las acciones de prevención. 
  3. El segundo obstáculo viene dado por el concepto ESTATICO del sujeto receptor de la acción de salud. En el caso que nos interesa queda muy claramente establecido en la denominación de "el paciente", aquél sobre quien recae la acción y cuya función parece ser esperar pacientemente. Esto se expresa de diferentes maneras en las prácticas de salud.
  4. En ocasiones parece que lo único que pedimos a las personas sobre quien recae nuestro trabajo es que "se dejen llevar". Son como cuerpos inertes que serán movidos por nuestra acción. 
    Otras veces nuestras ideas y procedimientos de trabajo son los mismos para todos los pacientes y grupos poblacionales. Contreras E., concentrándose sobre todo en lo que a investigación y evaluación se refiere, llama la atención sobre "el poco uso que se ha dado a esta considerable objetivación de los estados - y procesos inclusive - de conocimientos, creencias, prácticas y comportamientos de grupos poblacionales específicos en ámbitos asimismo muy determinados y concretos" (Contreras E.1994. Pág. 117). Stolkiner A plantea que " los programas preventivos y comunitarios deben reconocer y promover las formas espontáneas de re-afiliación de los grupos sociales" (Stolkiner A, 1994, Pág. 52).
    En no pocas ocasiones los problemas de prevención pretenden resolverse en la mesa de trabajo, o en el buró de los funcionarios de la zona en la que se supone se realiza una intervención.
  5. La existencia de una valoración inadecuada (subvaloración o sobrevaloración) de las potencialidades y capacidades de los grupos con los que se trabaja. La tendencia es a pensar que el paciente, o el grupo de pacientes no puede por sí mismo, que hay que estar siempre junto a él, ya sea de manera directa (consulta, internación, etc.) o simbólicamente (como prescripción médica, como medicamento, como método)sosteniendo un modelo social paternalista.
  6. Otros modos en los que se ha expresado esta inadecuada valoración pudieran ser los siguientes:
    • La imagen de que las acciones de prevención son acciones de salud "pobres" o de segunda importancia. Esto se ve reforzado en primer lugar porque existe una representación de que los problemas que aborda son los de la marginalidad o la subjetividad, y en segundo lugar porque es lo único que se puede hacer cuando no hay otros recursos. 
    • Por otra parte llama la atención el carácter "ajeno" o distante de las acciones de prevención para los grupos sociales más favorecidos, de más nivel cultural, intelectual y también de mayor status social (quizás se salvan parcialmente de esto temas como el tabaquismo, la hipertensión y más recientemente el AIDS). Estos grupos no se sienten convocados en las acciones de prevención que se realizan, y peor aún, en realidad no es en ellos en quien usualmente se piensa.
    • La no consideración de las necesidades existentes en los grupos poblacionales en los cuales se trabaja, lo que en los últimos tiempos se ha tratado de remediar con la "Prevención sobre la evidencia" ( que es la realización del diagnóstico de las necesidades de los grupos sobre los que se va a trabajar, y en base a esto se desarrollan los programas preventivos). 
    • Por último, de parte de muchos especialistas que se han dedicado a las tareas de prevención existe una cierta visión bastante generalizada de que al trabajar prevención hay que "bajar el nivel", hay que olvidarse de la capacidad de abstracción, de la complejidad intelectual. Hay que hacer las cosas muy superficialmente, casi infantilmente.
  7. El último obstáculo al que haré referencia es el de la atención concentrada que han tenido las prácticas de prevención en los grupos extremos o de sintomatología extrema.
  8. Esto es algo de suma importancia cuando pensamos en la extensión y el impacto de las prácticas de prevención de salud . La idea sería : si importantes son los portadores de una "conducta antisalud" para la prevención, más importantes son los que aún no han desarrollado este tipo de comportamiento, ni el favorable, el "prosalud". Serían estos los grupos de riesgo en el correcto sentido de la palabra, los que aún no están pero pueden estar. Si el fin educativo de la prevención es favorecer la emergencia y desarrollo de un modo de vida saludable, hay que trabajar con los segmentos de población más propensos, los que se encuentran es esos grupos de riesgo probable. Ellos están "esperando" a ver que hacen, si se les convoca y se les facilita acceder a un modo de vida más sano y enriquecedor, probablemente, muy probablemente, se sumaran a esta empresa. 
    Al decir de Osvaldo Saidón: "El concepto de grupo de riesgo no ha servido más que para legitimar acciones de control y de exclusión social sobre diversos sectores de la población. Se fomenta la idea imaginaria de que existiría una especie de inmortalidad para los puros, o sea para aquellos que están fuera de las situaciones de riesgo"…(Saidón O, 1994, Pág. 17)
Calviño M. plantea que el modelo de actuación predominante en las prácticas de prevención ha estado marcado en lo fundamental por( Calviño M, 1996) :
  1. Poca importancia e interés de los profesionales médicos por las tareas propias de la prevención.
  2. Desprofesionalización de las acciones de prevención.
  3. Estilos de actuación impropios a los fines reales y esenciales de la prevención.
  4. Subvaloración de las prácticas de prevención.
  5. Predominio de un modelo "médico centrista" autocrático, que no propende a la participación.
El análisis podríamos continuarlo señalando la presencia de otros principios básicos que son necesarios considerar a la hora de emprender las acciones de prevención.
Uno de los principios más importantes es el relativo a los niveles de prevención, delimitación de suma importancia, dado que de acuerdo a los niveles en que se trabaje la prevención , la definición de las acciones preventivas varía.
Las clasificaciones sobre los niveles de prevención se han realizado atendiendo a varios referentes tales como:
  • Los tipos de prevención correspondientes a los diferentes momentos o estadíos de evolución de las distintas enfermedades.(Modelo Clínico)
  • Los correspondientes a los diferentes niveles de atención en salud (primario, secundario y terciario) con las especificidades que cada uno de ellos implica.(Modelo Organizativo)
  • En correspondencia con los ámbitos donde se realiza la prevención. (Modelo Funcional)
Las clasificaciones centradas en un modelo clínico de abordaje, establecen los diferentes niveles de prevención basándose en una clasificación en función de lo que ocurre en un proceso de enfermedad. Pudiéramos citar a modo de ejemplo la clasificación de Caplan y la de Stevenson S que Bleger utiliza al abordar este punto, y que si bien fueron pensadas para el abordaje de las enfermedades mentales, han sido aplicables en general en las prácticas de salud. 
Caplan se refiere a la existencia de una prevención primaria que se dirigiría a la reducción del riesgo de la enfermedad. La prevención secundaria que tendría como objetivo la reducción de la duración de la enfermedad, su diagnóstico precoz y su tratamiento efectivo y la prevención terciaria que estaría volcada sobre evitar la aparición de secuelas, complicaciones y rehabilitar al sujeto para su reinserción social. (Bleger, 1994).
Stevenson S. realiza la clasificación en prevención presuntiva como aquella que trata de modificar una condición asociada o previa a la enfermedad vinculada a su etiología, prevención relativa la que una vez aparecido el trastorno se trata para evitar mayores consecuencias, y la prevención absoluta que va hacia la anulación de las causas y la aplicación de medidas científicas (Bleger, 1994). 
Guiofantes S plantea la aceptación de los grados de primaria y secundaria en la conceptualización de la prevención en el marco de la Psicología de la Salud, basándose en lo planteado por Santacreu, Márquez y Zaccagnini ( Guiofantes S, 1996). Entiende por "prevención primaria aquellas acciones encaminadas a la obtención de la información que nos permitan un conocimiento de variables o factores biopsicosociales que pueden provocar la aparición de un determinado problema, con el fin de evitar el origen de un deterioro de la salud. Mientras que por el contrario, una vez obtenida la información anterior, las actividades dirigidas a eludir o reducir los factores que pueden agravar una situación específica constituyen la prevención secundaria…en la medida que el problema ya ha ocurrido, toda intervención destinada a remediar el daño o deterioro ocasionado no se puede denominar prevención, sino que debe ser conceptualizada como tratamiento." (Guiofantes S, 1996, Pág. 31). 
Estas clasificaciones, de una manera u otra han estado presentes en las prácticas de prevención en salud que durante muchos años se han estado realizando, constituyen criterios útiles a tener en cuenta para reconocer el tipo de labor que estamos realizando, pero se limitan a una concepción cerrada y arcaica del proceso salud- enfermedad. Tiene entonces una validez relativa, ya que su conocimiento es necesario como uno de los principios generales a aplicar en las acciones de prevención.
Basándose en un modelo dirigido por el modo en que está organizado el Sistema de Salud, se ha igualado el nivel de prevención con el nivel de atención en salud. Así muchos profesionales hablan de que la prevención primaria es aquella que se hace directamente con la comunidad, con los diferentes grupos poblacionales, en los policlínicos y consultorios y que la prevención a nivel secundario y terciario es aquella que se realiza en los hospitales y centros especializados. Esta clasificación regional, si bien es útil para ubicarnos geográficamente, puede llevar, entendida en un contexto aislado, a la ejecución de errores garrafales.
Estaría justificada este tipo de clasificación , si nos vamos a referir a la especificidad y las particularidades distintivas que tendría la realización de las acciones de prevención en los diferentes niveles de salud, donde se pudiera hablar de tipos de acciones preventivas más frecuentes y probables. Por ejemplo "la prevención en el nivel hospitalario de salud, significa evitar complicaciones, disminuir riesgos, facilitar la rehabilitación y la calidad de vida del paciente, es prepararlo para que asuma la responsabilidad por su autocuidado, para un mejor afrontamiento y control de su enfermedad."(Rodríguez G, 1997) . Si esto lo relacionáramos con las clasificaciones anteriormente expuestas pudiéramos decir que en la prevención hospitalaria o secundaria son más frecuentes las acciones preventivas secundarias y terciarias al decir de Caplan.
Estos elementales principios a veces desconocidos, han marginado las prácticas de prevención y han intervenido en los modos de pensar "antipreventivos" de muchos profesionales de la salud.
Por último haremos referencia a la clasificación de acuerdo a un criterio funcional, en la cual hablamos de la realización de prevención dirigida hacia diferentes ámbitos, y dentro de estos hacia diferentes sectores. Retomando a Bleger este plantea: " En este pasaje de la enfermedad a la promoción de la salud, al encuentro de la gente en sus ocupaciones y quehaceres ordinarios y cotidianos, nos encontramos con distintos niveles de organización, entre los que tenemos que tener en cuenta, fundamentalmente, las instituciones, los grupos, la comunidad, la sociedad." (Bleger, 1994, Pág. 38).
En el Programa de desarrollo de la Psicología de la Salud en Cuba se plantea:…"para realizar una verdadera labor preventiva, es necesario que la acción recaiga sobre los grupos principales de la comunidad: embarazadas, preescolares, escolares, maestros, padres, adolescentes, grupos laborales, grupos políticos,etc. Las medidas preventivas se incorporaban a través de tres programas fundamentales: Atención Integral a la mujer y al niño, Atención al escolar y Medicina del Trabajo". (Programa de Desarrollo 2000, 1987, Pág14).
Estas clasificaciones resultan funcionales y prácticas, permiten también delimitar campos de acción y volver una vez más a las especificidades necesarias e imprescindibles, pues uno de los principios generales en prevención es que para prevenir uno debe conocer qué es lo que va a prevenir, sus especificidades. Sin embargo en muchas ocasiones he podido observar, que al focalizar la atención en el grupo o ámbito sobre el que estoy trabajando, se olvida la existencia, a veces se ignora totalmente, de la interrelación que también en esos ámbitos particulares tienen los diferentes grupos que la conforman, tal como nos ha pasado a todos nosotros, a modo de ejemplo, de tanto prevenir en todas esas clasificaciones mencionadas nos olvidamos de prevenir en el interno de nuestras instituciones de salud, de prevenir con nosotros mismos. 
Aunque centremos la mirada en un punto, no debemos olvidar el resto de los puntos que conforman el conjunto . Con estas clasificaciones de niveles un poco debemos pensar: todos los puntos deben estar presentes en el momento de nuestra ejecución, para saber mejor lo que estamos haciendo, aunque sólo nos quedemos "prendados" de uno. Lo válido realmente resulta ser la propia concepción de prevención, que aunque estemos realizando un tratamiento, debe estar presente.
Estoy convencida que aún quedan muchos otros referentes conceptuales de principio que no pretendo abarcar, pero si es necesario puntualizar que la prevención en salud es una tarea que requiere de:
  • Un modo de pensar con referenciales conceptuales acordes a modelos que deben estar a la altura del desarrollo que encierra el concepto de prevención.
  • La organización consecuente de un Sistema de Salud acorde a los principios generales de la Prevención, aplicables en todos los eslabones del sistema. 
  • La realización de acciones profesionales dirigidas al cumplimiento del objetivo Prevenir.
La realización de esas acciones profesionales implica la observación rigurosa de determinados elementos. Entre los más importantes podemos señalar:
  • La ejecución de las acciones preventivas en salud no es del concurso de una sola disciplina científica. Es terreno de todos y propiedad de nadie, puede haber especializados en la materia, pero todos los especialistas en salud deben ejecutar acciones de prevención. Es multidisciplinaria en su aplicación e interdisciplinaria en su concepción.
  • Existirían entonces las acciones de prevención que cada especialista puede y debe realizar( concientes, estructuradas y planificadas) y las acciones de prevención que grupos de diferentes especialistas pueden preparar en forma de programas que abarcarían diferentes niveles de acción. Todos bien concebidos y ejecutados son igualmente válidos. No debemos sentarnos a esperar que los Departamentos de Educación para la Salud creen los programas y debemos también participar en los Programas que crean los Departamentos de Educación para la Salud.
  • En las interrelaciones entre las Ciencias Médicas, Psicológicas y Educativas , se han ido desarrollando las diferentes técnicas con las que se acciona en la ejecución de los objetivos preventivos.
  • La Educación y la Promoción de Salud, son algunas de las acciones de prevención que se han ido instrumentado con todo un caudal de medios técnicos( comunicación social, psicoprofilaxis, etc) logrando de este modo la puesta en práctica de la tarea preventiva en salud. Cada una de ellas ha ido aportando en sus interrelaciones, toda una serie de instrumentos, y al mismo tiempo todo un modo de actuación en prevención en salud. 
La especificidad técnica e instrumental responde en términos generales a: el tipo de ámbito en el cual vamos a trabajar, el nivel del alcance de los objetivos propuestos, el tipo de situación o problema sobre el cual pretendemos ejercer nuestra influencia, las necesidades detectadas en el objeto centro de nuestras acciones preventivas y el referente conceptual con el cual trabajemos.
Sería por tanto otro punto de debate para futuras reflexiones otras dos preguntas: ¿cómo ejecuto las prácticas de prevención? y ¿con qué instrumentos puedo realizar estas acciones?

BIBLIOGRAFÍA

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MODELO CONDUCTISTA EN PSICOTERAPIA

MODELOS CONDUCTISTAS
1. Reseña histórica
La extensión de los modelos conductistas al campo de la clínica y la psicoterapia viene marcado por varios hechos históricos. Durante la segunda guerra mundial los psicólogos comienzan a ejercer sus funciones como seleccionadores de personal y como ayuda de los psiquiatras en tareas de diagnóstico. Después de este conflicto se dedicaron al cuidado de los veteranos de la guerra en instituciones públicas. En 1949 se desarrolla la conferencia Boulder, donde se define el papel del psicólogo clínico. Socialmente, la profesión del psicólogo clínico se va consolidando y lleva de la mano una nueva forma de abordar los trastornos mentales. Por un lado se comienza a cuestionar el diagnóstico basado en clasificaciones particulares (fiabilidad baja, efecto de "marca" negativa de la etiqueta, circularidad explicativa y poca relación con la etiología) y por otro la relación de estos diagnósticos con su tratamiento (escasa relación entre el tipo de trastorno y el tipo de tratamiento).

A partir de 1950 surgen tres focos geográficos de extensión de la terapia de conducta: En Inglaterra H. J. Eysenck (1952) publica su acido artículo sobre la baja eficacia de la terapia tradicional en el campo de las neurosis (entiéndase terapias basadas en el psicoanálisis y los psicofármacos). Este autor siguiendo la tradición de Pablo basa su modelo de personalidad y terapia en la psicología del aprendizaje y la psicofisiologia. Desde Surafrica, Wolpe (1958) desarrolla un nuevo modelo para interpretar y tratar las neurosis, basado en el condicionamiento clásico y en la "de sensibilización sistemática". Este autor muestra en sus obras como esta terapia es eficaz en el tratamiento de las distintas neurosis. El tercer foco deriva de los E.E.U.U donde la obra de B.F.Skinner basada en el condicionamiento operante se aplica con cierto éxito a problemas de aprendizaje escolar (educación programada), retraso mental y manejo de conductas en pacientes psicóticos.

En 1959, Eysenck introduce el término terapia de conducta para referirse a aquella psicoterapia basada en los principios de aprendizaje (clásico y operante) y en una metodología científica de tratamiento. En la década de 1960, se desarrolla por Bandera (1969) el tercer tipo de aprendizaje humano relevante: el aprendizaje por imitación o modelado. En la siguiente década, los años setenta comienzan a cuestionarse la suficiencia de los modelos conductuales basados exclusivamente en el condicionamiento y aparecen los llamados modelos cognitivos-conductuales como el paradigma A-B-C(Acontecimiento-Cognición-Consecuencia) de Ellis(1962), los enfoques cognitivos de la depresión de Beck(1966), los métodos de inoculación al estrés de Meichenbaum(1977) y la teoría de las expectativas de auto eficacia de Bandera(1977) dentro de su enfoque de aprendizaje social.

De forma general, se genera así dos grandes corrientes en la terapia de conducta: aquellos que rechazan los términos mentalistas y apoyan la suficiencia del condicionamiento para la explicación y el tratamiento de los problemas psicológicos(abanderados por Golpe y los segadores de Scanner) y aquellos otros, que aun reconociendo la importancia del condicionamiento, lo ven insuficiente para abordar los problemas psíquicos(Eisenach y sus seguidores destacan el papel de los factores biológicos; y los terapeutas cognitivos el papel de los significados subjetivos como las creencias, atribuciones, metas e interpretaciones personales).

Actualmente la terapia o modificación de conducta tiene aplicación en un rango muy amplio de problemas (neurosis, depresión, tratornos de pareja, toxicomanias, trastornos psíquicos infantiles, medicina, etc); y es reconocida como uno de los enfoques más influyentes y prestigiosos en el terreno de la salud mental.

Algunos autores destacan como su último desarrollo las llamadas terapias cognitivas. Para otros autores (p.e Beck) las terapias cognitivas se basan en un modelo del hombre y la terapia distinto al mantenido en la terapia de conducta más tradicional. Sin embargo en la terapia cognitiva se utiliza con profusión las técnicas conductuales como procedimiento de cambio de significados cognitivos. Nosotros trataremos estas terapias en otro punto por tener algunas características distintivas a estos modelos conductuales.

Los postulados básicos del modelo conductual (Kazdin, 1975; Skinner, 1975) son:

1.La conducta anormal o desviada no es el producto de procesos mentales o biológicos alterados. No es un síntoma "superficial" de una estructura subyacente. Ella misma conforma la anormalidad. Los llamados procesos mentales son actividades conductuales encubiertas, no observables directamente.
2.La evaluación o diagnostico conductual consiste en la determinación de la conducta objeto de estudio, sus antecedentes y sus consecuencias.
3.La intervención psicoterapéutica conductual consiste en la modificación de los antecedentes y consecuencias de la conducta afín de modificar esta.
4.La conducta puede ser manifiesta (actos motores y conducta verbal) o encubierta (pensamiento, imágenes y actividad fisiológica). Los llamados procesos mentales subjetivos son conductas encubiertas regidas por los mismos principios de aprendizaje que la conducta manifiesta.
5.El estudio del "sujeto conductual" consiste en el análisis de su conducta manifiesta y encubierta.
6.El conductismo y la terapia de conducta no niegan la existencia de los procesos subjetivos llamados mentales, como se suele malinterpretar, sino mas bien los considera actividad mental, actividades conductuales, conducta (Skinner, 1974).
7.La terapia de conducta estudia la conducta encubierta a través de la conducta manifiesta. La conducta manifiesta no está causada por la conducta encubierta, sino que ambas se explican en función de la historia de aprendizaje del sujeto conductual y las variables antecedentes y contingencia les actuales.
8.El terapeuta de conducta "siente" un profundo respeto por la persona de su paciente, y le informa de sus intervenciones, de las que suele pedir consentimiento. La terapia conlleva un rol activo del paciente y del terapeuta. Los terapeutas de conducta están profundamente interesados en mantener una adecuada relación terapéutica con sus clientes.
Conceptos fundamentales
La terapia de conducta asume una serie de supuestos fundamentales que podemos agrupar en los cinco siguientes(Grimm y Cunningham,1988): (1º) La terapia de conducta se centra en los procesos conductuales más cercanos a la conducta manifiesta(salvo en el caso de los conductistas cognitivos); (2º) La terapia de conducta se centra en el aquí y ahora y presta menos atención a los sucesos históricos; (3º) La terapia de conducta asume que la conducta anormal es adquirida en gran parte a través del aprendizaje (clásico, operante y por moldeamiento).

El paradigma del condicionamiento clásico se refiere al aprendizaje basado en la asociación de un estimulo neutro, que posteriormente adquirirá poder para felicitar la conducta (estimulo condicionado) al asociarse con un estimulo incondicionado. Aunque el condicionamiento clásico supone que el estimulo condicionado antecede por lo general al incondicionado; también existe el caso inverso donde el estimulo condicionado sigue al estimulo incondicionado, es el llamado condicionamiento hacia atrás.

El condicionamiento clásico ha sido propuesto para explicar y tratar diversos fenómenos neuróticos. La llamada Teoría de los dos factores (Mowrer, 1946) propone que la respuesta de ansiedad se condiciona a un estimulo neutro (primer factor) y que la respuesta de escape o evitación es reforzada por la reducción de la ansiedad, como respuesta operante (segundo factor). Eisenach (1982) desarrolla su teoría de incubación del miedo donde el estimulo condicionado de carácter fuerte puede adquirir las características del incondicionado, aunque este no termine presentandose, manteniendose la respuesta ansiosa sin extinguirse (la llamada paradoja neurótica).

El paradigma del condicionamiento operante se basa en que una conducta en presencia de un estimulo particular (estimulo discriminativo) se hace más probable si es seguida de una consecuencia o contingencia reforzante.En este paradigma la conducta no está controlada por sus antecedentes (no es una E- R) sino por sus consecuencias (R-C).Si una conducta aumenta su probabilidad de producirse si es seguida por una determinada consecuencia se denomina a este proceso reforzamiento positivo. Si esa conducta aumenta su probabilidad de producción si es seguida por la retirada de un estimulo aversivo, se denomina a ese proceso como reforzamiento negativo. Si la probabilidad de esa conducta se reduce como consecuencia de la presentación de un estimulo aversivo o la retirada de uno positivo, se denomina al proceso como castigo. Si esa conducta deja de producirse como consecuencia de la no presentación de sus consecuencias re forzantes (positivas o negativas) se denomina al proceso como extinción.

Los principios del condicionamiento operante han sido propuestos para explicar y modificar diversas conductas anormales como la depresión(Lewinsohn,1974), evitación o "defensas" de los trastornos neuróticos (Mowrer,1949), conducta histriónica (Ulmén y Krasner, 1969), esquizofrenia(Ulmén y Krasner, 1975), problemas de la pareja (Lineman y Rosenthal, 1979), toxicomanías(Kepner, 1964), etc.

El tercer paradigma es el llamado condicionamiento vicario o aprendizaje por moldeamiento o imitación. Las personas no solo adquieren su conducta por la asociación de experiencias o los resultados de sus acciones sino también por observación de como actúan otras personas reales o actores simbólicos (historias, relatos, etc). Gran parte de la conducta humana es mediada culturalmente por diversidad de modelos familiares y sociales en el llamado proceso de socialización o aprendizaje social. Las habilidades sociales para relacionarse con los demás y muchos temores y prejuicios que dan lugar a conductas patológicas están mediados por este proceso ( ).

También los conductistas más actuales han destacado no solo el papel del aprendizaje y la cultura social en la conducta humana sino también la importancia de los factores biológicos. Por ejemplo, tanto Eisenach (1967) como Gray (1975) postulan bases biológicas para las diferencias de personalidad entre los sujetos; y Solimán (1971) desarrolla su teoría de las fobias preparadas biológicamente.

Otro aspecto destacable son las teorías del autocontrol y el interaccionadme reciproco. Aunque la persona está en gran parte controlada por sus contingencias ambientales y su historia de aprendizaje, su propio repertorio conductual le permite ejercer cierto autocontrol sobre su propia conducta y sobre el entorno, de modo que este y ella (la persona y el entorno) se modifican recíprocamente (Skinner, 1975; Bandura, 1984).

Queda claro que el conductismo actual está lejos de ser una simple teoría Estimulo - Respuesta.

Método terapéutico
Básicamente la terapia de conducta comienza mediante un proceso de diagnostico denominado Análisis Funcional o Conductual. Consiste en "traducir" el problema presentado a categorías conductuales operativas (conductas manifiestas y encubiertas por lo general clasificadas como "cogniciones”, “emociones" y "conductas") y en determinar las variables que las mantienen (organismicas-mediacionales, antecedentes estimulares y contingencias de refuerzo) (Cónfer y Saslow, 1967).

El anterior proceso determina de qué variables es función la conducta estudiada y guía el proceso de selección de las técnicas terapéuticas. En la mayoría de los casos el terapeuta comparte con su cliente o paciente los resultados de tal análisis y como a partir del mismo es deseable intervenir.

También hay que destacar que la misma Relación Terapéutica puede ser analizada por el mismo procedimiento, cuando esta es relevante para la terapia en curso (colaboración del paciente). Cuando la conducta del paciente presenta una escasa colaboración para la terapia, se puede intentar modificarla para lograr niveles mejores de relación terapéutica analizando su función (Edelstein y Yoman,1991).

El terapeuta de conducta suele manejar un amplio abanico de Técnicas terapéuticas para diversidad de problemas. El empleo de las mismas más adecuado es cuando deriva en análisis funcional del problema en cuestión. De manera resumida podemos agrupar estas técnicas mediante el paradigma de aprendizaje en el que se basan:

1.Técnicas basadas en el condicionamiento clásico: La más conocidas y utilizadas son los métodos de Exposición y de De sensibilización Sistemática que consisten en enseñar al sujeto a enfrentarse más o menos gradualmente a las fuentes estimulares de su ansiedad,miedos,verguenzas y otras emociones de modo que dejen de responder con ansiedad ante las mismas. La de sensibilización conlleva el aprendizaje previo de habilidades de relajación.
2.Técnicas basadas en el condicionamiento operante: Básicamente se dividen en procedimientos encaminados a aumentar conductas adecuadas(Reforzamiento, Moldeamiento por aproximaciones sucesivas, etc) y aquellos otros encaminados a reducir conductas inadecuadas(Extinción y Castigo), así como aquellos que combinan las dos finalidades anteriores (Reforzamiento diferencial, Contrato de conducta, Control de estimulos, etc..).
3.Técnicas basadas en el modelamiento: A través del modelado del terapeuta o grupo se presenta al paciente diversos procedimientos de manejo de problemas relacionales, el paciente las observa e imita el modelo y el terapeuta le proporciona información correctora. También se utilizan como técnicas para expresar no solo nuevas conductas, sino también para expresar deseos y emociones diversas. Las técnicas mas conocidas en este terreno son el Entrenamiento en Habilidades Sociales y el Entrenamiento en Afectividad.
4.Técnicas basadas en los principios del autocontrol: Se suele utilizar en combinación con las anteriores, y en cierto sentido las intervenciones anteriores se proponen al paciente como vías de autocontrol o aprendizaje de manejo de problemas. Las más utilizadas son el autor registros a través de los cuales el paciente aprende a observar su propia conducta y a modificarla y las técnicas cognitivas mediante las que se aprende a manejar la relación entre los acontecimientos, su interpretación- Valoración subjetiva y sus efectos emocionales y conductuales. Estos procedimientos se utilizan con mayor énfasis y extensión por los terapeutas cognitivos y de una manera más particularizada por los terapeutas cognitivos-Conductuales o conductistas cognitivos.
Un aspecto a resaltar es que para el terapeuta conductual la terapia es mucho más que la utilización de un determinado elenco de técnicas sino un modo de entender a la persona y su conducta basado en los principios del Conductismo clásico(Pavlov, Watson), moderno(Skinner,Bandura..) y actual (Eysenck, Staats, Ardila, Meichenbaum..).

Los desarrollos actuales del conductismo y la terapia de conducta se mueven entre dos polaridades más o menos extremas, los que defienden los principios conductistas más radicales (Conductismo Radical de Skinner), los que combinan principios conductistas y cognitivos (Psicólogos Cognitivos-Conductuales (Beck, Ellis...) y aquellos que se consideran ajenos al conductismo, aunque conectados históricamente al mismo (Psicólogos Cognitivos-Constructivistas como Mahoney y Guidano). Estos tres grupos a su vez suelen ser denominados en la psicoterapia como pertenecientes a la Modificación de Conducta. Aunque sus objetivos filosofías y métodos suelen ser diversos, por lo general son complementarios, al intervenir sobre distintos niveles, áreas o dominios conductuales.

lunes, 26 de noviembre de 2012

DUELO PATOLÓGICO O COMPLICADO

Definir lo que es un duelo complicado es difícil y con frecuencia se realiza bajo términos muy genéricos e imprecisos. Es un fenómeno idiosincrático en el que la respuesta estará determinada por un elevado número de factores relacionados con la pérdida, sus circunstancias, las características personales del doliente, el apoyo social que reciba y el marco cultural en el que se desarrolla. Por lo tanto, puede aparecer un abanico de respuestas adaptativas para un individuo en una circunstancia y la misma muy distinta para otro en otro contexto.

Esta amplia variedad de expresiones dificulta enormemente el reconocimiento del duelo complicado, a demás que se añade que, a diferencia del duelo normal, el duelo complicado no es un proceso con etapas que podamos reconocer sino el “fracaso o incapacidad para afrontarlo que impide alcanzar los niveles de bienestar emocional y de funcionamiento previo”

El criterio cronológico es el que se emplea con más frecuencia para diferenciar el duelo normal del complicado como las preocupaciones y pensamientos sobre la muerte y el fallecido o la dificultad para aceptar la muerte, son normales si se expresan poco tiempo después de la pérdida, pero son indicios de complicación si persisten por un tiempo prolongado.

Se considera duelo complicado a la presencia de síntomas relacionados con el duelo un tiempo superior al que se considera adaptativo, tiempo aún en discusión, algunos autores consideran que es entre 4 a 6 meses, otros desde un año a un año y medio. Lo cierto es que hay individuos que requieren más tiempo para adaptarse a la pérdida y no es posible aplicar un límite cronológico estricto.

Se ha intentado establecer si existe algún signo o síntoma característico del duelo complicado pero la variable expresión de las respuestas al duelo lo hacen difícil. Los síntomas que no están relacionados con deterioro en el ajuste del individuo deben considerarse normales, y aquellos que muestran riesgo de perturbar el bienestar y adaptación debe ser considerado como indicativos de duelo complicado, como el nivel de rendimiento en sus ocupaciones y en su desarrollo social.

Horowitz y cols. (1997) realizaron un intento de delimitar el cuadro clínico y crearon un grupo de signos y síntomas que podrían ser considerados como criterios diagnósticos del trastorno por duelo complicado:
·         Recuerdos o fantasías intensivas relacionadas con la relación perdida
·         Períodos intensos de intensas emociones relacionadas con la perdida.
·         Anhelo y deseo intenso de que el fallecido esté presente
·         Sentimientos de soledad o vacío
·         Permanencia excesiva en lugares, actividades y personas que recuerdan al fallecido
·         Trastorno del sueño
·         Pérdida de interés en el trabajo, a nivel social o en las actividades lúdicas alcanzando la mala adaptación.

Factores de Riesgo generales

·         Circunstancias traumáticas, muerte de esposo, hijo, o de un padre; muerte inesperada, repentina y fuera de tiempo, muertes múltiples, muerte por suicidio, muerte por homicidio, personas vulnerables - baja autoestima en general, desorden psiquiátrico previo, amenazas o intentos de suicidio previos, familia ausente o inútil.

Factores de riesgo específicos:

·         Vínculo ambivalente con el fallecido, vínculo dependiente o interdependiente con el fallecido, apego inseguro a los padres durante la niñez

Predictores del duelo patológico

Aunque no existe unanimidad en la bibliografía consultada, a cerca de las variables pronóstico que van a provocar la transformación de una reacción de pesar normal en una reacción de duelo patológico, señalaremos las siguientes:

- La falta de salud física o mental previa es el mejor predictor de desenlace negativo. Es acusado el riesgo de suicidio en sujetos alcohólicos.
- La ambivalencia afectiva con agresividad en la relación preexistente con el difunto.
- La frecuencia de duelos repetidos.
- Se acepta una mayor fragilidad en el varón con respecto a la mujer.
- La muerte repentina no es un factor general que acentúe la intensidad de los desajustes de los familiares. Incluso la prolongación de la enfermedad terminal, puede provocar con mayor facilidad un desenlace negativo.
- La presencia de síntomas de alarma: ideas de suicidio en el primer mes, retardo psicomotor, culpabilidad morbosa

Manifestaciones clínicas del duelo complicado, no resuelto

En esta clasificación se abordan las alteraciones en la intensidad ya sea por exceso (excesivas, atípicas o de duración más allá de lo aceptado) y por defecto (ausencia de manifestaciones)
La incidencia y prevalencia de este cuadro clínico oscilan,  entre el 5 y el 20 % de las reacciones de duelo.
Bourgeois distingue diferentes modalidades de duelo complicado, alguna se superponen entre sí.

Duelo ausente o retardado: Cuadro de ansiedad intenso, se produce una negación de fallecimiento con una esperanza infundada de retorno del finado, padeciendo un intenso cuadro de ansiedad. Se detiene la evolución del duelo en la primera fase.

Duelo inhibido: Se produce una “anestesia emocional”, con dificultad para expresar las manifestar las emociones de la pérdida. No hay manifestación de pérdida. El componente emocional del duelo es tan doloroso que el individuo emplea mecanismos que bloquean el dolor.

Duelo prolongado o crónico: Con persistencia de la sintomatología depresiva, más allá de los 6-12 meses. El duelo se detiene en la segunda fase.

Duelo no resuelto: Similar al anterior, permaneciendo el paciente “fijado” en la imagen de la persona fallecida y en las circunstancias que rodearon su muerte, sin volver a su vida habitual. Cede la sintomatología depresiva. El duelo se ha detenido entre la segunda y tercera fase.

Duelo intensificado: Se produce una intensa reacción emocional tanto precoz como mantenida en el tiempo.

Duelo enmascarado: Se manifiesta clínicamente por síntomas somáticos, con respuesta emocional normal o escasa

Reacciones de aniversario anormalmente dolorosas: Más allá del primer año, se presupone que las reacciones de aniversario, no deben conllevar un serio recrudecimiento de las emociones.

2. Duelo psiquiátrico
Se produce la aparición de un verdadero trastorno psiquiátrico, cumpliendo todos los criterios para su diagnóstico.
Hanus, señala la predisposición de las personalidades de tipo narcisista a sufrir esta modalidad de duelos porque son particularmente sensibles a la pérdida de sus objetos amados. Distingue varios tipos clínicos:

Histérico: El deudo se     identifica con la persona fallecida, presentando el mismo cuadro que motivó su fallecimiento.

Obsesivo: La ambivalencia emocional a la que normalmente se enfrenta la persona obsesiva, crea en él fuertes sentimientos de culpa, que suelen abocar en una depresión grave y prolongada.

Melancólico: Este cuadro clínico destaca la pérdida de la autoestima, síntomas depresivos graves y la ideación suicida.

Maníaco: (Manía del  duelo). Se produce un cuadro de excitación psicomotriz, hiperactividad y humor expansivo que evoluciona posteriormente a un cuadro depresivo.

Delirante: delirios y alucinaciones excluyendo voz e imagen perdida.