" Arbol que crece torcido… ¿jamás su tronco endereza?"
Le pregunté a mi preciosa hija que curioseaba sobre lo que yo estaba escribiendo, sobre qué pensaba ella alrededor de la duda con la que inicié este artículo: "Arbol que crece torcido ¿jamás su tronco endereza?", y ella muy segura y rápida me contestó: "jamás, por casa de Dora hay un arbolito que siempre que yo paso sigue jorobado". Creo que tiene algo de razón, creo que lo mejor es evitar que llegue a nacer torcido.
"Una sociedad en condiciones de abordar el peldaño preventivo en toda su plenitud (social, medio ambiental, laboral) supondría una madurez tal que, en una escala de Maslow, de la satisfacción de las necesidades colectivas, podría denominarse de Autorrealización social "( Niño J, 1996, Pág. 75). Este podría ser sin duda el motivo fundamental de la dedicación de todo este trabajo al abordaje de la prevención en salud.
"Más vale precaver que tener que lamentar".
Una inadecuada utilización del concepto de prevención, podría ser el centro de múltiples confusiones que en el nivel de nuestras prácticas de salud han estado presentes.
La palabra prevención , del verbo prevenir, es definida como " preparación, disposición que se toma para evitar algún peligro. Preparar con anticipación una cosa"( Larousse, 1950, Pág. 755 ). Queda claro entonces que al utilizar este término nos referimos a una acción de carácter anticipatorio. Pero tendríamos que preguntarnos, lógicamente y este sería uno de los primeros "peligros", ¿ a qué nos anticipamos?. Si es anticiparnos al peligro, o si es anticiparnos a que las cosas puedan ser mejor de lo que son. Puede incluso que la anticipación sea tan solo un alerta. Este aparente juego de palabras lo considero esencial en el análisis posterior que sobre las prácticas de prevención en salud realizaré, toda vez que la representación científica de un término en lo que a su contenido personal se refiere no está del todo desvinculada a la representación natural del portador acrítico.
También pudiéramos pensar, siguiendo a Foucault, que la prevención es el "arte de corregir", que es un medio de "buen encauzamiento" que, mal aplicado, podría tornarse en peligroso. (Foucault M, 1976). Tendríamos aquí otro peligro relacionado con la magnitud del término y la definición de sus límites. El buen encauzamiento de la prevención es lo que nos puede definir su legitimidad, es lo que puede evitar una posible "perversión" de la prevención. Leí en una simpática novela lo siguiente:…"Como sabía que la música de miedo era compañera inseparable de toda clase de horrores, en vez de gozar del tema de amor, siempre estaba pendientísima de detectar la mínima variación en la melodía para cerrar los ojos y evitar el sobresalto en el alma. Todo el mundo sabía que ese tipo de angustias eran muy malas para la salud. Tan era así que la Secretaría de Salubridad y Asistencia acababa de prohibir la inclusión de música de susto en las películas porque afectaba tremendamente el hígado de los espectadores…" (Esquivel L, 1995, Pág. 76).
La prevención como concepto tiene sus límites, los límites de la lógica y de lo natural. Tampoco "vivir es para morirse"( Colado P, 1996, Pág. 82). Se pueden llegar a prevenir cosas absurdas para evitar "peligros" para nuestra vida, o ya introduciendo otro debatido término, para lograr una adecuada salud .
La "perversión" de la prevención, también podemos referirla a la interpretación de múltiples acciones, que sin una adecuada sistematicidad y rigor se pueden calificar como preventivas, dándole una ilegitimidad al concepto que le hace perder su valor. Llega entonces a ser tan indefinido y diluido, que impide el reconocimiento y le resta cientificidad a las prácticas de prevención.
EL "BUEN ENCAUZAMIENTO" DE LAS PRÁCTICAS DE PREVENCIÓN EN SALUD.
" De buenas intenciones está lleno el camino del infierno".
En los últimos años las definiciones de las Políticas de Salud han pasado a considerar especialmente el valor de las prácticas de Prevención. Estas han sido definidas sobre todo "como aquellas actividades que permiten a las personas tener estilos de vida saludables y faculta a las comunidades a crear y consolidar ambientes donde se promueve la salud y se reduce los riesgos de enfermedad. La prevención implica desarrollar acciones anticipatorias. Los esfuerzos realizados para "anticipar" eventos, con el fin de promocionar el bienestar del ser humano y así evitar situaciones indeseables, son conocidos con el nombre de prevención"( OPS, 1995). "Trabajar en prevención es trabajar con las causas reales o hipotéticas de algo que, de dejarlo pasar ahora para tratarlo después significaría un gran costo en dinero, en sufrimiento, en expectativas de vida".( Topf J, 1996, Pág. 6 ).
La Prevención en el campo de la Salud implica una concepción científica de trabajo, no es sólo un modo de hacer, es un modo de pensar. Es también un modo de organizar y de actuar, un organizador imprescindible en la concepción de un Sistema de Salud. Un Sistema de Salud es más eficaz en la medida que prevenga más que cure. Es más eficaz desde el punto de vista social - socialmente no es lo mismo una sociedad con avances cualitativos y cuantitativos en lo que a indicadores de salud se refiere, lo cual implica un bienestar de sus miembros y un mayor desarrollo socioeconómico. Es más eficaz económicamente - curar implica la inversión de una mayor cantidad de recursos económicos, de mayores gastos. Lo más importante es que es más eficaz porque, como se señala en el campo específico de las acciones profesionales del psicólogo, la prevención persigue "la identificación de aquellos factores que permitan promover la salud y la puesta en marcha de diferentes intervenciones , de cara a mantener saludables a las personas" ( Guiofantes S, 1996, Pág. 31) y es precisamente el nivel de salud de las personas el máximo indicador de eficiencia de un sistema de salud cualquiera.
Es difícil pensar en la prevención sin pensar en los cambios imprescindibles de estructura de un Sistema de Salud, pero sobre todo en los cambios de los modos de pensar, de los modelos teóricos de partida, de las epistemologías, filosofías y hasta sistemas de creencias tan fuertemente arraigados en los profesionales que laboran en el campo de la salud y en las distintas disciplinas científicas en las que basan sus acciones. Estos cambios que debieran a nuestro juicio enunciarse en principios generales de las acciones de prevención en salud, serían los que podrían conducir a las tareas de prevención por un camino bien encauzado.
Intentemos entonces la valoración en el presente trabajo de al menos uno de los puntos esenciales de discusión en los que debemos trabajar y que pudieran convertirse en posibles principios generales que sirven de sustento a las prácticas de prevención en el campo de la salud.Me estoy refiriendo al punto de partida: a los referentes conceptuales.
REFERENTES CONCEPTUALES.
La prevención es sobre todo, definida como la protección contra los riesgos, las amenazas del ambiente, lo que significa, inevitablemente la acción mancomunada de las Instituciones de Salud , de las comunidades, y de las personas que más que integrarlas las instituyen. En la Primera Conferencia Internacional de Promoción de Salud, realizada en Ottawa en 1986 con el patrocinio de la OMS se señala que es necesario facilitar el proceso según el cual se puede movilizar "a la gente para aumentar su control sobre la salud y mejorarla…para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social… ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente". Para lograr verdaderamente esto es imprescindible comprender que el desarrollo de la Salud no se puede reducir a la lucha contra la enfermedad, a las prácticas clínicas tradicionales.
Las prácticas de prevención no se pueden quedar entonces amarradas a viejos problemas y esquemas, insistiendo fundamentalmente y apenas en lo que muchos llaman los "comportamientos sanos" (Kasl S.V., Cobb S. 1966), que se asocian a diversos aspectos, ámbitos y procesos vitales del ser humano pero vistos muy puntualmente, y además han estado, al menos parcialmente, viciadas de formalismos y deficiencias conceptuales fundamentales. Abrir nuevas perspectivas en este sentido implica la realización de un análisis crítico que pase por el sostén conceptual, técnico e instrumental que han avalado estas prácticas.
Un primer análisis debería ir por la vía de la delimitación de los obstáculos, de aquellas cosas que dificultan la tarea de prevención. Veamos los más significativos, tomando como punto de partida una visión autocrítica de algunas características, de ciertos modos en que muchas veces hemos desarrollado nuestras acciones de salud. Me basaré en esta parte en los trabajos del Dr. Manuel Calviño , donde ha abordado esta problemática.( Calviño M, 1995, 1996).
Un primer obstáculo es la forma MODELAR en que se han concebido las prácticas de salud. Esto es algo a lo que se ha hecho referencia en otros trabajos (Calviño M. 1995). En esencia se trata de un paradigma de funcionamiento muy arraigado en todas las prácticas profesionales, especialmente las del Modelo Médico tradicional, según el cual la condición de profesional da una posición de predominio sobre la determinación de las conductas a seguir en una cierta relación por parte de los que serían el objeto de la acción profesional. El lugar del profesional se representa como el lugar del dominio de un modelo a alcanzar (puede ser un modelo teórico, o incluso personal). Se da una diada, donde de una parte está el médico concebido como el único que tiene que saber que es lo que hay que hacer, y de otra parte, el paciente, como el que tiene que hacer lo que le digan, el primero oferta un modelo a seguir y el segundo lo realiza.
Este enfoque modelar esconde relaciones de poder-subordinación, dando una suerte de "hegemonismo paradigmático" al médico, y por ende a la comprensión "medicalista" de la enfermedad y la salud. Esto reduce considerablemente la posibilidad de una acción con una participación equiparada y de colaboración, elementos imprescindibles en las acciones de prevención.
El segundo obstáculo viene dado por el concepto ESTATICO del sujeto receptor de la acción de salud. En el caso que nos interesa queda muy claramente establecido en la denominación de "el paciente", aquél sobre quien recae la acción y cuya función parece ser esperar pacientemente. Esto se expresa de diferentes maneras en las prácticas de salud.
En ocasiones parece que lo único que pedimos a las personas sobre quien recae nuestro trabajo es que "se dejen llevar". Son como cuerpos inertes que serán movidos por nuestra acción.
Otras veces nuestras ideas y procedimientos de trabajo son los mismos para todos los pacientes y grupos poblacionales. Contreras E., concentrándose sobre todo en lo que a investigación y evaluación se refiere, llama la atención sobre "el poco uso que se ha dado a esta considerable objetivación de los estados - y procesos inclusive - de conocimientos, creencias, prácticas y comportamientos de grupos poblacionales específicos en ámbitos asimismo muy determinados y concretos" (Contreras E.1994. Pág. 117). Stolkiner A plantea que " los programas preventivos y comunitarios deben reconocer y promover las formas espontáneas de re-afiliación de los grupos sociales" (Stolkiner A, 1994, Pág. 52).
En no pocas ocasiones los problemas de prevención pretenden resolverse en la mesa de trabajo, o en el buró de los funcionarios de la zona en la que se supone se realiza una intervención.
La existencia de una valoración inadecuada (subvaloración o sobrevaloración) de las potencialidades y capacidades de los grupos con los que se trabaja. La tendencia es a pensar que el paciente, o el grupo de pacientes no puede por sí mismo, que hay que estar siempre junto a él, ya sea de manera directa (consulta, internación, etc.) o simbólicamente (como prescripción médica, como medicamento, como método)sosteniendo un modelo social paternalista.
Otros modos en los que se ha expresado esta inadecuada valoración pudieran ser los siguientes:
La imagen de que las acciones de prevención son acciones de salud "pobres" o de segunda importancia. Esto se ve reforzado en primer lugar porque existe una representación de que los problemas que aborda son los de la marginalidad o la subjetividad, y en segundo lugar porque es lo único que se puede hacer cuando no hay otros recursos.
Por otra parte llama la atención el carácter "ajeno" o distante de las acciones de prevención para los grupos sociales más favorecidos, de más nivel cultural, intelectual y también de mayor status social (quizás se salvan parcialmente de esto temas como el tabaquismo, la hipertensión y más recientemente el AIDS). Estos grupos no se sienten convocados en las acciones de prevención que se realizan, y peor aún, en realidad no es en ellos en quien usualmente se piensa.
La no consideración de las necesidades existentes en los grupos poblacionales en los cuales se trabaja, lo que en los últimos tiempos se ha tratado de remediar con la "Prevención sobre la evidencia" ( que es la realización del diagnóstico de las necesidades de los grupos sobre los que se va a trabajar, y en base a esto se desarrollan los programas preventivos).
Por último, de parte de muchos especialistas que se han dedicado a las tareas de prevención existe una cierta visión bastante generalizada de que al trabajar prevención hay que "bajar el nivel", hay que olvidarse de la capacidad de abstracción, de la complejidad intelectual. Hay que hacer las cosas muy superficialmente, casi infantilmente.
El último obstáculo al que haré referencia es el de la atención concentrada que han tenido las prácticas de prevención en los grupos extremos o de sintomatología extrema.
Esto es algo de suma importancia cuando pensamos en la extensión y el impacto de las prácticas de prevención de salud . La idea sería : si importantes son los portadores de una "conducta antisalud" para la prevención, más importantes son los que aún no han desarrollado este tipo de comportamiento, ni el favorable, el "prosalud". Serían estos los grupos de riesgo en el correcto sentido de la palabra, los que aún no están pero pueden estar. Si el fin educativo de la prevención es favorecer la emergencia y desarrollo de un modo de vida saludable, hay que trabajar con los segmentos de población más propensos, los que se encuentran es esos grupos de riesgo probable. Ellos están "esperando" a ver que hacen, si se les convoca y se les facilita acceder a un modo de vida más sano y enriquecedor, probablemente, muy probablemente, se sumaran a esta empresa.
Al decir de Osvaldo Saidón: "El concepto de grupo de riesgo no ha servido más que para legitimar acciones de control y de exclusión social sobre diversos sectores de la población. Se fomenta la idea imaginaria de que existiría una especie de inmortalidad para los puros, o sea para aquellos que están fuera de las situaciones de riesgo"…(Saidón O, 1994, Pág. 17)
Calviño M. plantea que el modelo de actuación predominante en las prácticas de prevención ha estado marcado en lo fundamental por( Calviño M, 1996) :
Poca importancia e interés de los profesionales médicos por las tareas propias de la prevención.
Desprofesionalización de las acciones de prevención.
Estilos de actuación impropios a los fines reales y esenciales de la prevención.
Subvaloración de las prácticas de prevención.
Predominio de un modelo "médico centrista" autocrático, que no propende a la participación.
El análisis podríamos continuarlo señalando la presencia de otros principios básicos que son necesarios considerar a la hora de emprender las acciones de prevención.
Uno de los principios más importantes es el relativo a los niveles de prevención, delimitación de suma importancia, dado que de acuerdo a los niveles en que se trabaje la prevención , la definición de las acciones preventivas varía.
Las clasificaciones sobre los niveles de prevención se han realizado atendiendo a varios referentes tales como:
Los tipos de prevención correspondientes a los diferentes momentos o estadíos de evolución de las distintas enfermedades.(Modelo Clínico)
Los correspondientes a los diferentes niveles de atención en salud (primario, secundario y terciario) con las especificidades que cada uno de ellos implica.(Modelo Organizativo)
En correspondencia con los ámbitos donde se realiza la prevención. (Modelo Funcional)
Las clasificaciones centradas en un modelo clínico de abordaje, establecen los diferentes niveles de prevención basándose en una clasificación en función de lo que ocurre en un proceso de enfermedad. Pudiéramos citar a modo de ejemplo la clasificación de Caplan y la de Stevenson S que Bleger utiliza al abordar este punto, y que si bien fueron pensadas para el abordaje de las enfermedades mentales, han sido aplicables en general en las prácticas de salud.
Caplan se refiere a la existencia de una prevención primaria que se dirigiría a la reducción del riesgo de la enfermedad. La prevención secundaria que tendría como objetivo la reducción de la duración de la enfermedad, su diagnóstico precoz y su tratamiento efectivo y la prevención terciaria que estaría volcada sobre evitar la aparición de secuelas, complicaciones y rehabilitar al sujeto para su reinserción social. (Bleger, 1994).
Stevenson S. realiza la clasificación en prevención presuntiva como aquella que trata de modificar una condición asociada o previa a la enfermedad vinculada a su etiología, prevención relativa la que una vez aparecido el trastorno se trata para evitar mayores consecuencias, y la prevención absoluta que va hacia la anulación de las causas y la aplicación de medidas científicas (Bleger, 1994).
Guiofantes S plantea la aceptación de los grados de primaria y secundaria en la conceptualización de la prevención en el marco de la Psicología de la Salud, basándose en lo planteado por Santacreu, Márquez y Zaccagnini ( Guiofantes S, 1996). Entiende por "prevención primaria aquellas acciones encaminadas a la obtención de la información que nos permitan un conocimiento de variables o factores biopsicosociales que pueden provocar la aparición de un determinado problema, con el fin de evitar el origen de un deterioro de la salud. Mientras que por el contrario, una vez obtenida la información anterior, las actividades dirigidas a eludir o reducir los factores que pueden agravar una situación específica constituyen la prevención secundaria…en la medida que el problema ya ha ocurrido, toda intervención destinada a remediar el daño o deterioro ocasionado no se puede denominar prevención, sino que debe ser conceptualizada como tratamiento." (Guiofantes S, 1996, Pág. 31).
Estas clasificaciones, de una manera u otra han estado presentes en las prácticas de prevención en salud que durante muchos años se han estado realizando, constituyen criterios útiles a tener en cuenta para reconocer el tipo de labor que estamos realizando, pero se limitan a una concepción cerrada y arcaica del proceso salud- enfermedad. Tiene entonces una validez relativa, ya que su conocimiento es necesario como uno de los principios generales a aplicar en las acciones de prevención.
Basándose en un modelo dirigido por el modo en que está organizado el Sistema de Salud, se ha igualado el nivel de prevención con el nivel de atención en salud. Así muchos profesionales hablan de que la prevención primaria es aquella que se hace directamente con la comunidad, con los diferentes grupos poblacionales, en los policlínicos y consultorios y que la prevención a nivel secundario y terciario es aquella que se realiza en los hospitales y centros especializados. Esta clasificación regional, si bien es útil para ubicarnos geográficamente, puede llevar, entendida en un contexto aislado, a la ejecución de errores garrafales.
Estaría justificada este tipo de clasificación , si nos vamos a referir a la especificidad y las particularidades distintivas que tendría la realización de las acciones de prevención en los diferentes niveles de salud, donde se pudiera hablar de tipos de acciones preventivas más frecuentes y probables. Por ejemplo "la prevención en el nivel hospitalario de salud, significa evitar complicaciones, disminuir riesgos, facilitar la rehabilitación y la calidad de vida del paciente, es prepararlo para que asuma la responsabilidad por su autocuidado, para un mejor afrontamiento y control de su enfermedad."(Rodríguez G, 1997) . Si esto lo relacionáramos con las clasificaciones anteriormente expuestas pudiéramos decir que en la prevención hospitalaria o secundaria son más frecuentes las acciones preventivas secundarias y terciarias al decir de Caplan.
Estos elementales principios a veces desconocidos, han marginado las prácticas de prevención y han intervenido en los modos de pensar "antipreventivos" de muchos profesionales de la salud.
Por último haremos referencia a la clasificación de acuerdo a un criterio funcional, en la cual hablamos de la realización de prevención dirigida hacia diferentes ámbitos, y dentro de estos hacia diferentes sectores. Retomando a Bleger este plantea: " En este pasaje de la enfermedad a la promoción de la salud, al encuentro de la gente en sus ocupaciones y quehaceres ordinarios y cotidianos, nos encontramos con distintos niveles de organización, entre los que tenemos que tener en cuenta, fundamentalmente, las instituciones, los grupos, la comunidad, la sociedad." (Bleger, 1994, Pág. 38).
En el Programa de desarrollo de la Psicología de la Salud en Cuba se plantea:…"para realizar una verdadera labor preventiva, es necesario que la acción recaiga sobre los grupos principales de la comunidad: embarazadas, preescolares, escolares, maestros, padres, adolescentes, grupos laborales, grupos políticos,etc. Las medidas preventivas se incorporaban a través de tres programas fundamentales: Atención Integral a la mujer y al niño, Atención al escolar y Medicina del Trabajo". (Programa de Desarrollo 2000, 1987, Pág14).
Estas clasificaciones resultan funcionales y prácticas, permiten también delimitar campos de acción y volver una vez más a las especificidades necesarias e imprescindibles, pues uno de los principios generales en prevención es que para prevenir uno debe conocer qué es lo que va a prevenir, sus especificidades. Sin embargo en muchas ocasiones he podido observar, que al focalizar la atención en el grupo o ámbito sobre el que estoy trabajando, se olvida la existencia, a veces se ignora totalmente, de la interrelación que también en esos ámbitos particulares tienen los diferentes grupos que la conforman, tal como nos ha pasado a todos nosotros, a modo de ejemplo, de tanto prevenir en todas esas clasificaciones mencionadas nos olvidamos de prevenir en el interno de nuestras instituciones de salud, de prevenir con nosotros mismos.
Aunque centremos la mirada en un punto, no debemos olvidar el resto de los puntos que conforman el conjunto . Con estas clasificaciones de niveles un poco debemos pensar: todos los puntos deben estar presentes en el momento de nuestra ejecución, para saber mejor lo que estamos haciendo, aunque sólo nos quedemos "prendados" de uno. Lo válido realmente resulta ser la propia concepción de prevención, que aunque estemos realizando un tratamiento, debe estar presente.
Estoy convencida que aún quedan muchos otros referentes conceptuales de principio que no pretendo abarcar, pero si es necesario puntualizar que la prevención en salud es una tarea que requiere de:
Un modo de pensar con referenciales conceptuales acordes a modelos que deben estar a la altura del desarrollo que encierra el concepto de prevención.
La organización consecuente de un Sistema de Salud acorde a los principios generales de la Prevención, aplicables en todos los eslabones del sistema.
La realización de acciones profesionales dirigidas al cumplimiento del objetivo Prevenir.
La realización de esas acciones profesionales implica la observación rigurosa de determinados elementos. Entre los más importantes podemos señalar:
La ejecución de las acciones preventivas en salud no es del concurso de una sola disciplina científica. Es terreno de todos y propiedad de nadie, puede haber especializados en la materia, pero todos los especialistas en salud deben ejecutar acciones de prevención. Es multidisciplinaria en su aplicación e interdisciplinaria en su concepción.
Existirían entonces las acciones de prevención que cada especialista puede y debe realizar( concientes, estructuradas y planificadas) y las acciones de prevención que grupos de diferentes especialistas pueden preparar en forma de programas que abarcarían diferentes niveles de acción. Todos bien concebidos y ejecutados son igualmente válidos. No debemos sentarnos a esperar que los Departamentos de Educación para la Salud creen los programas y debemos también participar en los Programas que crean los Departamentos de Educación para la Salud.
En las interrelaciones entre las Ciencias Médicas, Psicológicas y Educativas , se han ido desarrollando las diferentes técnicas con las que se acciona en la ejecución de los objetivos preventivos.
La Educación y la Promoción de Salud, son algunas de las acciones de prevención que se han ido instrumentado con todo un caudal de medios técnicos( comunicación social, psicoprofilaxis, etc) logrando de este modo la puesta en práctica de la tarea preventiva en salud. Cada una de ellas ha ido aportando en sus interrelaciones, toda una serie de instrumentos, y al mismo tiempo todo un modo de actuación en prevención en salud.
La especificidad técnica e instrumental responde en términos generales a: el tipo de ámbito en el cual vamos a trabajar, el nivel del alcance de los objetivos propuestos, el tipo de situación o problema sobre el cual pretendemos ejercer nuestra influencia, las necesidades detectadas en el objeto centro de nuestras acciones preventivas y el referente conceptual con el cual trabajemos.
Sería por tanto otro punto de debate para futuras reflexiones otras dos preguntas: ¿cómo ejecuto las prácticas de prevención? y ¿con qué instrumentos puedo realizar estas acciones?
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